Приложение №      
к Договору страхования ответственности изготовителей, продавцов и исполнителей за качество товаров, работ (услуг) (СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕРТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ УСЛУГИ В ОБЛАСТИ СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ)
 №      /20      от «     »       20      г.
	
	В АО «СК «ПАРИ» 	
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на страхование ответственности изготовителей, продавцов и исполнителей за качество товаров, работ (услуг) (СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕРТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ УСЛУГИ В ОБЛАСТИ СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ)	
Страховщик	АО «СК «ПАРИ»: 127015, г. Москва, ул. Расковой, д.34, стр.14 тел.: (495) 721-12-21, факс: (495) 788-57-20 
Р/с 40701810900000000004 в «Нацинвестпромбанк» (АО), город Москва
БИК 044525413, К/счет 30101810745250000413, ИНН 7704041020	
1. Страхователь	     
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
Дата и место рождения, гражданство	
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания	     
	
Паспортные данные	     
Паспорт: серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения, адрес места регистрации.
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала и дата окончания срока пребывания в РФ
Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала и дата окончания срока действия права пребывания (проживания)	
Контакты	контактный телефон, факс	     	e-mail	     	
2. Объекты страхования	имущественные интересы Страхователя, связанные с обязанностью последнего в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить вред, причиненный третьим лицам вследствие недостатков товаров, работ или услуг, а также с компенсацией Страхователю судебных  расходов, связанных с наступлением его ответственности за причинение вреда третьим лицам.	
3. Страховой случай	возникновение у Страхователя, предусмотренной действующим законодательством и установленной вступившим в силу решением суда или признанной Страхователем по согласованию со Страховщиком добровольно, ответственности за причинение в период действия настоящего Договора вреда третьим лицам в результате наступления событий, указанных в п. 3.2.  Договора.	
4. Страховые риски	Риск	
	Причинение вреда жизни или здоровью	да	
	Расходы, произведенные в целях уменьшения убытков, в целях уменьшения убытков, (судебные расходы)	 да	 нет	
5. Срок страхования	с 00 часов «     »       20      г. до 24 часов  «     »       20      г.	
6. Страховые суммы, премии	Вариант	1	2	3	4	5	
	Страховая сумма	300 000,00 руб.	500 000,00 руб.	1 000 000,00 руб.	3 000 000,00 руб.	5 000 000,00 руб.	
7. Лимиты ответственности	Страховой случай	Лимит ответственности по одному случаю	
		Лимит ответственности за причинение вреда жизни, здоровью и имуществу	100% от страховой суммы	
		Лимит ответственности по расходам, произведенным в целях уменьшения убытков, (судебные расходы)	10% от страховой суммы	
8. Особые условия	     	
Я настоящим подтверждаю, что  являюсь  не являюсь
иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации или близким родственником (супруг, дети, родители) указанных лиц. Внимание! При ответе «являюсь» указывается наименование должности, государство, степень родства:      .	
Я настоящим подтверждаю своё согласие на использование и обработку персональных данных  да   нет.